Swiss Cheese model

h_swissCheese1
เก็บตกมาจากงานประชุมเมื่อปลายเดือนที่แล้ว ที่พี่นายกสมาคมพูดถึง Swiss Cheese model หรือโมเดลที่เปรียบเทียบระบบงานต่างๆ (ในที่นี้คือ ระบบงานโรงพยาบาล) กับก้อนชีส

โดยพี่เค้าเปรียบเทียบงานติดตามอาการไม่พึงประสงค์เหมือนก้อนชีส ที่แบ่งย่อยออกเป็นแผ่นของแพทย์ พยาบาล เภสัชกร และเจ้าหน้าที่ทุกคนในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง ถ้าเราละเลยงานในส่วนของเราไป ไม่ทำให้เรียบร้อย แล้วบังเอิญฝ่ายอื่นก็ละเลยเหมือนกัน ความผิดพลาด และอันตรายก็จะตกถึงตัวผู้ป่วยได้ เหมือนแผ่นชีสที่ทุกแผ่นบังเอิญมีรูตรงกัน

เพราะฉะนั้นไม่ต้องแปลกใจนะครับ ที่เวลาไปโรงพยาบาลแล้วจะถูกถามว่าเคยมีประวัติแพ้ยาหรือไม่ จากบุคลากรต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ พยาบาล หรือเภสัชกร (บางโรงพยาบาลเจ้าหน้าที่เวชระเบียนก็ถาม) ใครที่รู้สึกเบื่อ หรือรำคาญก็ช่วยเข้าใจหน่อยว่า เราทำเพื่อคุณนะครับ

ปล. เรื่องถามแพ้ยานี่ยังไม่เท่าไหร่ แต่ถามนามสกุล เพื่อยืนยันตัวผู้ป่วยนี่สิ มีหลายคนที่ไม่ยอมตอบ เพราะเหตุผลอะไรก็ไม่รู้ พอถามซ้ำ ก็อารมณ์เสียใส่อีก ถ้าจ่ายยาผิดคนไป ใครละจะรับผิดชอบ ก็ผมนะสิ

Facebook Comments