เภสัชกรโรงพยาบาลทำงานอะไรบ้าง

ขอ backup ที่ตอบไว้ในนี้ http://pantip.com/topic/30799372/ อีกสักพักค่อยเรียบเรียงใหม่

ผมเองก็เป็นเภสัชกรโรงพยาบาลคนหนึ่งที่ทำงานมาได้แค่ 6 ปีกว่าๆ อาจจะบอกงานที่ตัวเองทำและพี่ๆ น้องๆ คนอื่นทำได้ไม่หมด แต่จะลองเล่าเท่าที่รู้นะครับ

เริ่มตั้งแต่ยาจะเข้ามาอยู่ในรพ.ได้ต้องผ่านการจัดซื้อมาก่อน แล้วการจะซื้อก็ยากกว่าซื้อของใช้ในบ้านไม่มากครับ แค่ต้องดูว่ายามีประสิทธิภาพพอมั้ย ปลอดภัยในการใช้หรือเปล่า แล้วสองเรื่องที่ว่านี้มีอะไรยืนยัน บริษัทยามีหลักฐานอะไรให้ดูบ้าง หลักฐานที่ให้ดูมันเชื่อได้หรือเปล่า งานวิจัยที่บอกว่ายามีประสิทธิภาพนี่ทดลองในคนไข้จำนวนเพียงพอหรือเปล่า ตัวเลขสถิตินี่หยิบแต่ตัวเลขที่ดูดีมาแสดงให้ดูหรือเปล่า มีการหมกเม็ดไม่พูดถึงงานวิจัยที่เป็นผลเสียของยามั้ย

ถึงที่สุดสรุปแล้วว่ายาดีและปลอดภัยจริง ก็ต้องมาดูราคาอีกว่าคุ้มค่า สมเหตุสมผลในการซื้อมาใช้มั้ย เพราะจริงอยู่ที่ยาดีก็ควรซื้อมาใช้ แต่ถ้ามันแพงเกินไปจนต้อง เสียเงินมาทุ่มกับยาดีๆ บางตัว แล้วทำให้เงินไม่พอไปซื้อยาที่จำเป็นตัวอื่นๆ มันก็ไม่ใช่เรื่องสมควร จริงอยู่ที่ ผู้ทรงคุณวุฒิได้ช่วยกันพิจารณาเรื่องนี้และออกเป็นบัญชียาหลักแห่งชาติมาให้ใช้ (http://www.nlem.in.th/) แต่ยังไงเภสัชกรก็ต้องเป็นคนนำข้อมูลมาสรุปทำเป็น ทำ Drug monograph แล้วนำเสนอให้กรรมการที่มีหน้าที่พิจารณายาเข้า – ออกของโรงพยาบาลอยู่ดี

พอยาผ่านการพิจารณาแล้ว ก็ยังซื้อยาเลยไม่ได้ต้องมาต่อรองราคายาอีก ทั้งแบบต่อรองแบบตัวต่อตัวกับบริษัทยา หรือรวมกลุ่มกันต่อรองระดับจังหวัด ระดับเขต โดยวิธีการที่เรียกว่าการจัดซื้อร่วม ซึ่งตัวเลขที่ช่วยประเทศประหยัดได้ในส่วนนี้ผมจำได้ไม่แน่ชัด และยังหาหลักฐานมาแสดงให้ไม่ได้ แต่จำได้คร่าวๆ ว่ามากกว่าหนึ่งหมื่นล้านต่อปี ตรงนี้ต้องให้พี่ๆ ที่ทำงานจัดซื้อระดับเขตและมีตัวเลขมาช่วยให้ข้อมูล ส่วนตัวเลขที่ผมมีคือของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ร่วมมือกับองค์การเภสัชกรรม (อภ.) อย่างเดียวก็ช่วยประหยัดไปได้กว่าสี่พันล้านบาทแล้ว (http://goo.gl/rE04nT) (หมายเหตุ ถึงแม้เภสัชกรของทั้งสององค์กรจะไม่ใช่เภสัชกรโรงพยาบาล แต่ผมเอาตัวเลขมาให้ดูว่าการจัดซื้อร่วมมันช่วยประเทศชาติประหยัดเงินได้จริง ผมไม่ได้คิดเอาเอง)

ที่เขียนไปนี่คือในส่วนของยาที่มีขายทั่วไป แต่ยาบางตัวบริษัทยาก็ไม่ผลิต เพราะมีการใช้น้อย ไม่คุ้มค่าการผลิต หรือด้วยความยุ่งยากในขั้นตอนการผลิต หรือด้วยสาเหตุอื่นๆ ทำให้เภสัชกรโรงพยาบาลในส่วนของงานผลิต ต้องมาช่วยในส่วนนี้โดยการค้นคว้าหาตำรับเพื่อที่จะมาเตรียม ซึ่งมันคล้ายๆ การทำกับข้าว ที่ต้องรับผิดชอบมากหน่อย เพราะคนกินไม่ได้เสียหายแค่ได้กินของไม่อร่อย แต่อาจไม่หายจากโรค หรือได้ผลข้างเคียงอันตรายจากยาไปเลย ถ้าเกิดการเตรียมยาที่ไม่เหมาะสม หรือไม่ถูกต้อง ไหนทำออกมาแล้ว ต้องมาควบคุมคุณภาพยาที่ผลิตออกมา วางระบบตรวจสอบและประกันคุณภาพ

พอพูดถึงงานผลิตแล้วก็ต้องพูดถึงยาเตรียมเฉพาะราย ที่ต้องเตรียมเฉพาะรายเพราะบริษัทยาไม่สามารถผลิตยาให้เฉพาะเจาะจงกับคนไข้แต่ละรายตามที่แพทย์ต้องการได้ เภสัชงานผลิต หรืองานคลินิกในบางรพ. ต้องมารับผิดชอบหน้าที่นี้ ยาเตรียมเฉพาะรายๆ ที่คนภายนอกคุ้นๆ กันตัวนึงก็คือ ยาเคมีบำบัดสำหรับคนไข้โรคมะเร็งในอวัยวะต่างๆ ที่ไม่อาจรักษาได้ด้วยการผ่าตัด หรือฉายรังสีเพียงอย่างเดียว ซึ่งงานนี้ก็มีความยากเพิ่มขึ้นมาจากงานผลิตทั่วไปตรงที่นอกจากเภสัชกร จะต้องเตรียมยาให้ถูกต้องตามที่แพทย์สั่งแล้ว ยังต้องป้องกันตนเองจากยาที่เตรียมด้วย ทำให้คนที่ทำงานนี้นอกจากเรียนมา 5 – 6 ปี แล้ว ต้องไปฝึกงานเตรียมยาเคมีบำบัดเพิ่มอีก 3 เดือน เพื่อให้เตรียมยาได้อย่างมีคุณภาพพและปลอดภัยกับตนเอง ซึ่งตรงนี้หลายๆ คนอยากได้เครื่องเตรียมยาเคมีบำบัดแบบอัติโนมัติมาใช้เหมือนกัน เพราะเงินที่ได้มันไม่คุ้มกับความเสี่ยงเลย ถ้าเป็นไปได้ก็อยากเป็นแค่คนคุมเครื่องเหมือนกัน แต่ด้วยราคาเครื่องที่มันสูงมากๆ ก็คงต้องรอกันไปอีกนาน (และเภสัชกรก็ต้องเป็นคนคุมเครื่องอยู่ดี)

และที่บางรพ.ใช้เภสัชกรคลินิกมาเตรียมยาเคมีบำบัดเพราะไม่ได้ทำแค่เตรียมยา ต้องไปราวด์วอร์ดร่วมกับแพทย์เพื่อให้ความเห็นเรื่องขนาดยา ยาที่ต้องใช้ร่วมเพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัด สูตรยาที่เหมาะสมกับชนิดของมะเร็ง และยังต้องติดตามอาการคนไข้หลังจากได้รับยาไปแล้วร่วมกับพยาบาล พูดคุยกับคนไข้ ญาติ ให้ข้อมูลเรื่องการรักษา สิ่งที่คนไข้ทุกคนควรได้

นอกจากยาเคมีบำบัดแล้ว เรายังต้องเตรียมสารอาหารสำหรับให้ทางหลอดเลือดดำ (TPN) สำหรับคนไข้เด็กแรกเกิดที่กระเพาะยังทำงานได้ไม่ดี ดูดซึมนมไม่ได้ หรือมีปัญหาลำไส้อุดตัน ผู้ใหญ่ที่มีภาวะทุโภชนาการ มีปัญหาที่กระเพาะ หรือลำไส้หลังผ่าตัด ซึ่งอันตรายน้อยกว่ายาเคมีบำบัด แต่ขั้นตอนเยอะกว่ามากมาย และถือเป็นงานหนักในกรณีที่ต้องเตรียมครั้งละเยอะๆ ด้วย ซึ่งจริงอยู่ที่เราสามารถฝึกหัดผู้ช่วยมาทำในส่วนนี้ได้ แต่อย่างไร ก็ต้องเสียเภสัชกรอย่างน้อย 1 คนเพื่อควบคุมงานนี้ และเช่นเดียวกับงานเตรียมยาเคมีบำบัด ในบางรพ.มีการราวด์กับแพทย์เด็ก เพื่อให้ความเห็นและตรวจสอบปริมาณสารอาหารที่แพทย์สั่งด้วย

นอกจากเตรียมยาเคมีบำบัด และ TPN เรายังต้องเตรียมยาหยอดตา ยาน้ำสำหรับเด็ก และยาอื่นๆ แล้วแต่บริบทของรพ.

ย้อนกลับมาที่งานจัดซื้อนะครับ การซื้อยาก็ยากกว่าซื้อของใช้ในบ้านไม่มากเท่าไหร่ครับ แค่ต้องทำให้ถูกต้องตามระเบียบพัสดุมากมาย ถ้าเกิดทำพลาดไปก็แค่ติดคุกครับ (การทำผิดระเบียบไม่ได้หมายความว่าโกงนะครับ แค่สะเพร่านิดหน่อยก็ผิดระเบียบแล้ว) ต้องคำนวณปริมาณการสั่งซื้อให้พอดี ไม่มากไป หรือน้อยไป เพราะมากไปยาล้นสต็อกก็จะโดนระดับสูงกว่าตำหนิ หรือลงโทษ ถ้าสต็อกน้อยไปคนไข้ก็เสียโอกาสใช้ยาอีก เราจึงต้องมีการนำเรื่อง ABC VEN (http://intranet.srbr.in.th/pharmacy/VEN.ppt) มาใช้เพื่อให้เกิดการสำรองยาที่เพียงพอ

พอซื้อยามาแล้วเราต้องมาคิดอีกครับว่าจะเก็บอย่างไง ให้พอกับพื้นที่อันจำกัด ให้สะดวกกับการตรวจนับ สะดวกกับการจ่ายให้หน่วยงานต่างๆ ต้องคิดระบบการเบิกจ่ายของ ถ้ามีเงินเราก็หาซื้อโปรแกรมมาช่วยจัดการ บางทีเภสัชกรอย่างเราก็เขียนโปรแกรมจัดการกันเองช่วยรพ.ประหยัดค่าซอฟแวร์ได้ปีละเกือบล้าน ต้องทำระบบตรวจสอบอุณหภูมิที่คอยส่ง SMS มาปลุกหัวหน้างานเวลาดึกๆ ให้เข้าไปที่รพ.เพื่อดูตู้เย็นว่าเสียหรือเปล่า (ถึงแม้ว่าบางทีจะไม่ได้เข้าไปเอง แต่ก็ต้องตื่นมาสั่งงานเภสัชที่อยู่เวรดึกอยู่ดี)

ถึงแม้ยาจะเก็บในที่ๆ คิดว่าทำถูกตามมาตรฐานแล้วยังต้องมีการตรวจสอบคุณภาพยา เป็นระยะ ตามไปดูยาที่เก็บในแผนกอื่น ต้องทำตัวเป็นผู้รักษากฏ ควบคุมให้แผนกต่างๆ เก็บรักษายาให้ถูกต้องตามระเบียบ ไม่เก็บยาเกินกว่าที่กำหนดไว้ ซึ่งก็โดนการตอบโต้กลับมามาก น้อยแตกต่างกันไป แต่ก็ต้องอดทนทำเพื่อให้กฏยังคงเป็นกฏ

ต่อไปเป็นงานบริการจ่ายยาผู้ป่วยนอก หรืองานหลักของเภสัชกรที่คุณเห็นครับ แต่ไม่แน่ใจว่าคุณเห็นหมดหรือเปล่าเพราะนักศึกษาฝึกงานบางคนมาดูอยู่ข้างในห้องเป็นเดือนยังไม่เข้าใจเลยครับ
ระบบงานคร่าวๆ คือ รับใบสั่งยา หรือคำสั่งยาที่แพทย์สั่งมาในคอม -> คีย์ยา (ถ้าแพทย์ไม่สั่งยามาในคอม) -> print sticker เพื่อจัดยา -> ตรวจสอบยาครั้งที่ 1 -> ตรวจสอบยาครั้งที่ 2, 3, 4 (ในบางรพ.) -> ส่งมอบยา

กว่าจะได้ระบบที่มันพอทำงานได้แบบนี้ เภสัชกรอย่างเราก็ต้องคิดกันหัวแทบแตกแล้วครับ เพราะระบบงานเราต้องเกี่ยวข้องกับ 1.เภสัชกร 2.เจ้าพนักงานเภสัชกรรม 3.ผู้ช่วยเภสัชกร 4.แพทย์ ทันตแพทย์ 5.พยาบาล 6.เจ้าหน้าที่การเงิน 7.คนไข้และญาติ บางทีต้องไปเกี่ยวข้องกับเจ้าหน้าที่ห้องแล็บ ห้องเอ็กซเรย์ ศูนย์สิทธิ์อีก เพราะเกี่ยวข้องกับคนหลายฝ่าย การเปลี่ยนขั้นตอนเพียงนิดเดียวจึงส่งผลกระทบได้มากกว่าที่คิด บางคนจึงหวาดกลัวกับการเปลี่ยนแปลงระบบ เพราะไม่พร้อมที่จะได้รับคำชมหรือคำด่าก็ไม่รู้จากคนเหล่านี้นี่แหละครับ

กลับมาที่การทำงานครับ ความยุ่งมันเริ่มตั้งแต่แพทย์สั่งยามาแล้วครับ เพราะยาในรพ.ไม่ได้สั่งจ่ายได้โดยหมอทุกคน ยาบางตัวต้องสั่งจ่ายโดยแพทย์เฉพาะทาง ยาบางตัวสำหรับคนไข้บางโรคเพราะถูกนำเข้ามาเพื่อรักษาโรคนี้โดยเฉพาะ ยาบางตัวจ่ายได้แค่คนไข้บางสิทธิ์ ยาบางตัวถูกจำกัดจำนวนจ่าย ยาบางตัวต้องมีการเขียนใบประกอบการสั่งใช้ยามาให้ถึงจะจ่ายได้ เภสัชกรจึงต้องคอยตรวจสอบในส่วนนี้ให้หลุดไปน้อยที่สุด  นี่แค่ในทางเทคนิคนะครับ

ในทางคลินิก เราต้องมาดูอีกว่ายาที่แพทย์สั่งใช้มาตรงกับโรคหรือเปล่า (ในบางโรงพยาบาลเภสัชกรจะได้ข้อมูลการวินิจฉัยของแพทย์มาพร้อมคำสั่งใช้ยา) มีขนาดเหมาะสมหรือเปล่า มีข้อห้ามใช้ในคนไข้รายนี้หรือเปล่า คนไข้ท้องหรือให้นมบุตรมั้ย เป็นโรคตับ หรือไตทำงานลดลงหรือเปล่า ยาพอกับวันนัดมั้ย ยามี drug interaction กันหรือเปล่า เป็นยาที่คนไข้เคยแพ้หรือเปล่า คนไข้มีข้อจำกัดในการใช้ยารูปแบบที่แพทย์สั่งหรือเปล่า ซึ่งทั้งหมดนี้ถ้าหลุดไปเภสัชกรต้องเป็นหนึ่งในจำเลย เมื่อโดนคนไข้ฟ้องครับ ผมยอมรับว่าโปรแกรมที่เข้ามาช่วยเรื่องนี้ได้มันมีจริง เพราะผมพึ่งเห็นมาแต่รพส่วนใหญ่ ยังไม่ได้สัมผัสกับโปรแกรมที่ดีขนาดนั้นครับ เพราะการที่จะทำให้โปรแกรมคัดกรองใบสั่งยาได้เทียบเท่ามาตรฐานเภสัชกร ต้องมีเภสัชกรที่เข้าใจมาตรฐานดี และเขียนโปรแกรมเป็น หรือสื่อสารให้โปรแกรมเมอร์เข้าใจความต้องการได้ และยังต้องคอย validate และ update โปรแกรมเป็นระยะ เพราะความรู้เราเปลี่ยนแปลงกันทุกวันครับ เราไม่สามารถโยนข้อมูลครั้งเดียวให้โปรแกรมแล้วก็ไล่เภสัชออกหมดได้เลย แต่มันอาจจะลดจำนวนเภสัชที่ต้องใช้ได้จริง ซึ่งเราไม่กลัวตกงาน เพราะยังมีงานในโรงพยาบาลที่มีประโยชน์รอให้เราทำอีกมาก แต่ที่ต้องทำงานนี้เพราะยังไม่มีคน หรือเครื่องจักรอะไรมาทำแทนได้นี่แหละครับ

นอกจากนี้เรายังต้องตรวจสอบว่ายาที่ผู้ช่วยจัดมาถูกตามฉลาก ครบจำนวนหรือเปล่า ซึ่งเราก็เข้าใจผู้ช่วยว่าเค้าถูกเราบีบด้วยเวลา เค้าจึงต้องรีบเร่งจัดยา และปริมาณงานที่มหาศาลจึงมีโอกาสผิดพลาดได้เป็นเรื่องปกติ เภสัชกรต้องคอยคิดเครื่องมือ วิธีเพื่อช่วยให้ผู้ช่วยได้จัดยาถูกต้องและเร็ว ในขณะที่เราก็ต้องคอยตรวจสอบด้วยความเร็วเช่นเดียวกัน เคยทราบมาว่าหุ่นยนต์จัดยาที่รพ.เอกชนชั้นนำที่หนึ่งใช้มันดีมาก ความผิดพลาดน้อยกว่าคนเยอะ ก็อยากได้อยู่เหมือนกัน แต่ด้วยราคาที่สูงมาก ตอนนี้ก็ได้แต่รอให้ราคามันลดลงมาจนผู้บริหารยอมรับได้ก็จะเสนอให้ซื้ออยู่เหมือนกัน เพราะผู้ช่วยบางคนก็อยากช่วยเภสัชทำงานอื่นนอกเหนือจากการจัดยา และเภสัชกรเราก็อยากเอาเวลาตรวจสอบซ้ำครั้งที่ 2 3 4 ไปพูดคุยกับคนไข้ดีกว่า

และด่านสุดท้ายของการคัดกรองคือเภสัชกรที่มีหน้าที่ส่งมอบยา ซึ่งยอมรับว่าตรงนี้มีเภสัชกรบางส่วนทำได้ไม่ครบตามมาตรฐานจริง ต่อไปนี้คือการแก้ตัว 1.เพราะคนไข้เยอะมาก ถ้าอธิบายจนครบจะทำให้ทุกคนได้ยาช้าไปอีก เพราะจ่ายยากันไวขนาดนี้คนไข้ยังต้องรอยากันเป็นชั่วโมงเลย (ถ้าถามว่าทำไมไม่เพิ่มคน ก็ต้องบอกว่างานอื่นๆ เราก็สำคัญเราไม่สามารถทุ่มคนมาที่งานนี้งานเดียวได้) 2.เพราะเคยตั้งใจอธิบายแล้วเจอคนไข้บางคนทำท่ารำคาญแล้วบอกว่าอ่านเองได้ 3.บางคนอธิบายให้ช้าๆ แล้วแต่พออธิบายจบกลับให้อธิบายซ้ำเพราะไม่ได้ตั้งใจฟังเลย 4.บางคนคุยโทรศัพท์ตอนรับยา

จริงอยู่ที่คนไข้แบบนี้อาจมีไม่ถึงร้อยละ 10 เราจึงไม่ควรให้บริการที่ลดมาตรฐานลงเพราะคนส่วนน้อย แต่เรื่องนี้ก็แล้วแต่การรับได้ของแต่ละบุคคล สำหรับผมคิดเสมอว่าคนไข้ส่วนใหญ่ต้องการฟังเภสัชกรอธิบาย เลยพยายามอธิบายให้ครบ จ่ายยาให้ต่อเนื่องไม่หยุดพัก พยายามไม่กินน้ำเยอะเพื่อที่จะได้ไม่ต้องเข้าห้องน้ำบ่อย เพราะการอธิบายเยอะนั่นหมายความว่าผมจ่ายยาได้ช้าลง และเป้นการกินแรงเภสัชกรคนอื่นที่จ่ายยาอยู่ด้วยกัน (ในแง่ปริมาณ) จึงอยากทำให้เสียเวลากับตัวเองน้อยที่สุด แต่ผลคือเสียงผมจะหมดภายในสามชั่วโมง ซึ่งเกิดจากการพูดมาก และไม่จิบน้ำ แต่ก็หมดเวลาทำงานในส่วนของการจ่ายยาพอดี ซึ่งผมทำแบบนี้ได้เพราะงานส่งมอบยาเป้นแค่ 20% ของงานรับผิดชอบผม แต่ถ้าให้คนที่ทำ 80 – 100 % ทำแบบผมก็อาจจะคออักเสบกันหมด

ดังนั้นจึงต้องมีการคิดวิธีอื่นมาช่วยให้ข้อมูลได้ครบถ้วน เช่น การใส่ข้อมูลที่จำเป็นในฉลากยา แนบฉลากช่วยที่มีข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับยาเพิ่มเติม ทำป้าย ทำวิดีโอให้ความรู้เรื่องยา จัดโครงการส่งเสริม ให้คนไข้ตรวจสอบยาตนเองก่อนกลับบ้าน เป็นต้น แต่บางทีเราก็ทำไปโดยไม่ทราบความต้องการจริงๆ ของคนไข้ จึงทำให้มีบางคนยังไม่ถูกใจอยู่ ก็ยินดีที่ได้รู้ความรู้สึกจากคนไข้ที่ได้รับผลกระทบครับ

ต่อไปเป็นงานให้คำปรึกษาผู้ป่วยนอก หรืองานบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก สำหรับคนไข้ที่ไม่อายุมากพอ หรือป่วยเป็นโรคเรื้อรังคงไม่ค่อยได้สัมผัสกับเภสัชกรงานนี้หรอกครับ

สำหรับโรคทั่วไป หรือผู้ป่วยโรคเรื้อรังเภสัชกรสามารถให้คำแนะนำตอนส่งมอบยาได้ แต่กับโรคเรื้อรังหลายโรค ที่แพทย์แยกคลินิกตรวจออกมาเช่น คลินิกโรคเบาหวาน คลินิกโรคหืด คลินิกโรคไต คลินิกโรคหัวใจ คลินิกโรคติดเชื้อ คลินิกวัณโรค เป็นต้น เภสัชกรจะต้องแยกตัวออกมาให้คำแนะนำเป็นพิเศษกับผู้ป่วยเช่นกัน เราต้องช่วยให้คนไข้ได้รับยาครบถ้วนตามโรคและอาการที่เป็น พูดคุยกับคนไข้หาสาเหตุที่ทำให้การรักษาไม่ได้ผล พอเจอปัญหาก็ต้องคิดวิธีแก้ ที่กระทบการดำเนินชีวิตคนไข้น้อยที่สุด ยกตัวอย่างเช่นการจัดช่วงเวลาการกินยาเมื่อต้องถือศีลอด (http://www.pharmyaring.com/download/drug_ramadan_pdf.pdf) ในบางทีเราต้องเป็นที่ปรึกษาปัญหาชีวิตให้คนไข้ เพราะเค้าไม่ใช่มนุษย์ที่มีหน้าที่กินยาตามสั่งอย่างเดียว เค้ายังมีปัญหาชีวิตเหมือนกับเราๆ บางคนที่มีปัญหาเรื่องการกินยามาตลอด พอเราช่วยเค้าแก้ปัญหาที่ไม่มีใครสนใจได้เท่านั้น เค้าก็กลับมากินยาจนอาการดีขึ้นจนคนอื่นยังสงสัยเลยว่าทำไมอยู่ๆ ดีคนไข้ทำได้ ซึ่งเรื่องราวแบบนี้คุณสามารถอ่านได้ที่บล็อกhttp://pharmaciststory.wordpress.com/ ครับ ส่วนประโยชน์ของงานนี้คุณสามารถค้นงานวิจัยมาอ่านได้ ซึ่งผมแนะนำให้ที่นึงคือ วารสารเภสัชกรรมโรงพยาบาลครับ (http://thaihp.org/index.php?option=htmlpage&lang=th&sub=54)

เหมือนเจ้าของกระทู้จะพอใจแล้ว แต่หลังพระใหญ่มากครับ อยากเล่าให้หมด

งานบริการจ่ายยาผู้ป่วยในเป็นอีกงานที่ซับซ้อนและต้องร่วมงานกับเจ้าหน้าที่เกินครึ่งรพ. ซึ่งมากคนก็มากความ งานอ่านใบสั่งยาแพทย์ยังคงหลงเหลืออยู่ที่งานนี้ครับ เพราะการคีย์สั่งยามันไม่ง่ายเหมือนผู้ป่วยนอก แพทย์จึงยังคงเขียนใบสั่งยา หรือ doctor order sheet กันอยู่ แล้วใครคือคนอ่านลายมือแพทย์ ก็เภสัชกร และเจ้าพนักงานเภสัชกรรมนี่แหละครับ ช่วยกันอ่าน ช่วยกันคีย์ ซึ่งเทคนิคการคีย์ยาให้ได้ยาขึ้นไปที่หอผู้ป่วยตามแพทย์สั่ง ก็ต้องคิดกันออกมาเป็นคู่มือเป็นเล่มๆ ต้องใช้เวลาฝึกฝนกันนาน แต่ก็ยังคงมี error ให้โดนต่อว่าจากทางหอผู้ป่วยเป็นระยะ อย่างที่บอกครับ ช้าไปก็ไม่ดีคนไข้ได้ยาไม่ทันรักษาอาการ เร็วไปแต่ผิดก็ไม่ดีคนไข้อาการแย่ลงเพราะยาอีก เจ้าหน้าที่ทุกคน ทุกงานในรพ. จึงพยายามทำให้ผิดพลาดน้อยที่สุด และเร็วพอที่จะให้งานไหลเลื่อนไปได้ทันกับปริมาณงานที่ถาโถมมาตลอด

หลังจากจ่ายยาให้หอผู้ป่วยแล้วงานเราก็ยังไม่จบ เรายังมีหน่วยบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยใน ตามไปดูต่อว่าคนไข้ที่นอนอยู่บนหอผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องยาหรือเปล่าทั้งยาที่กินก่อนมานอนรพ. ทั้งยาที่ได้ไปตอนนอนรพ. ในบางทีเราก็เป็นแหล่งข้อมูลเรื่องยาให้ทั้งแพทย์ใช้ทุน แพทย์เฉพาะทาง มีแพ้ยาเราก็ต้องไปดู ไปประเมินร่วมกับแพทย์ ออกบัตรแพ้ยา และสอนคนไข้ท่องชื่อยาที่แพ้ บางทีเจอคนไข้กัมพูชา พม่า เราก็พยายามช่วยเค้าสะกดชื่อยาจนเหนื่อยทั้งเภสัชกร ทั้งคนไข้ พยายามทำฉลากยาภาษาพม่าให้คนไข้ (แต่ก้ยังไม่สำเร็จ)

คนไข้มียาเดิมกินประจำรับจากรพ.อื่น เราก็ต้องโทรขอข้อมูล พูดคุยกับญาติ เพื่อให้แพทย์ได้รู้ว่าคนไข้ใช้ยาอะไรบ้าง และกินอย่างไร กินตามที่แพทยืสั่งไว้มั้ย มีไปซื้อยาที่คลินิก หรือร้านยามากินร่วมด้วยหรือเปล่า เคยเกิดอาการผิดปกติจากยาหรือเปล่า เพราะบางทีคนไข้ก็ไม่รู้ว่านั่นคืออาการแพ้ยา บางทีคนไข้ติดแพทย์ที่คลินิกแต่ไม่มีเงินไปรับยาตามนัด จนต้องมานอนรพ. เพราะขาดยา ก็แนะนำให้มารับยาที่รพ. แนะนำว่าแพทย์รักษาตามมาตรฐานเดียวกัน อธิบายจนเหนื่อยคนไข้บางคนก็เชื่อ บางคนก็ไม่เชื่อจะไปรักษาที่คลินิกอย่างเดียว

คนไข้ใส่ tube เราก็ต้องดูว่ายาที่ให้ทางสายสามารถบดให้ได้หรือเปล่า สามารถเปลี่ยนเป็นยารูปแบบอื่นได้หรือไม่ หรือบางทีเกิดภาวะยาขาดตลาด ก็ต้องคิดยาทางเลือกให้กับแพทย์ ยาตัวไหนต้องวัดระดับยา เราก็ต้องช่วยแนะนำเวลาที่ควรเจาะเลือด คำนวณระดับยาในเลือด และแปลผลออกมาให้แพทย์พิจารณาปรับเปลี่ยนการรักษา

บางทีต้องสอนคนไข้ฉีดอินสุลิน สอนคนไข้พ่นยา สอนเหน็บยา ยกตัวอย่างเคสสอนฉีดอินสุลินในผู้ป่วยเบาหวานเด็ก ซึ่งเด็กส่วนใหญ่จะกลัวกับการฉีดยา การเจาะเลือดวัดระดับน้ำตาลด้วยตัวเอง เภสัชกรอย่างผมก็ต้องคิดหาของเล่นมาเล่นกับเด็กเพื่อสร้างความคุ้นเคย ทั้งตั้งโจทย์ให้คิดเลข ทั้งวาดรูป ระบายสีด้วยกัน ทำจนสนิทระดับหนึ่งถึงจะสอนเค้าได้ (ไม่ได้หมายความว่าไม่ทำงานอื่นเลยนะ ตอนนั้นต้องเอางานที่ไม่ได้ทำมาทำต่อที่บ้านแทน) และเพื่อความเชื่อใจ ต้องเอาเข็มมาจิ้มพุงตัวเองเป็นตัวอย่างเพื่อให้เค้ารู้สึกว่ามันไม่น่ากลัว ฉีดได้ง่ายๆ ปลายนิ้วตัวเองก็ต้องเจาะให้ดู ซึ่งทำไปก็ไม่รู้สึกเหนื่อยนะ รู้สึกว่าคนไข้หลายๆ คนเค้าให้ชีวิตเรา ทำให้เราอยากทำงานนี้ต่อ

ส่วนเรื่องการ consult ขนาดยา ข้อห้ามใช้ต่างๆ ก็เหมือนกับที่งานผู้ป่วยนอกคล้ายๆ กันคงไม่พูดซ้ำ แต่สิ่งที่จขกท.คิดว่าควรทำคือ การแนะนำยาอย่างละเอียด เช็คยาว่าเปลี่ยนไปจากเดิมหรือไม่ มีเพิ่ม ลด ยาอะไร บอกกับคนไข้และญาติอย่างละเอียด ในส่วนนี้เภสัชกรงานบริบาลผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่หลายๆ รพ.ได้ทำกันอยู่แล้ว แต่การที่จะให้รพ.ทุกรพ.ทำงานได้เทียบเท่ากันหมด คงเป็นไปได้ยาก เพราะบริบทมันแตกต่างกัน ทั้งประเภทของคนไข้ที่มารพ. จำนวนแพทย์ เภสัชกรที่มีในรพ. สิ่งที่สำคัญคือทุกคนทำสิ่งที่ควรทำ และมีประโยชน์อย่างเต็มที่ เพราะบางงานอาจมีประโยขน์มากกับรพ.หนึ่ง กับอีกรพ.หนึ่งก็อาจได้ประโยชน์ไม่คุ้มกับเวลาของเภสัชกรที่เสียไป

จริงๆ อยากเขียนในส่วนของงานอื่นอย่างงานเยี่ยมบ้าน งานสอนนักศึกษา งานวิจัย งานคุ้มครองผู้บริโภค ตรวจตลาด ตรวจร้านยา ตรวจคลินิก ตรวจโรงงาน งานไอที งานแพทย์แผนไทย แต่หมดพลังแล้ว

พี่เจ้าของกระทู้น่าจะได้คำตอบที่พอใจแล้ว รุ่นน้องอย่างผมขอแสดงความเห็นกับการตั้งคำถามของพี่หน่อยครับ

และขอ quote ข้อความบางส่วนมาเพื่อป้องกันการแก้ไขนะครับ

ประเด็นแรก      กระทู้ที่ดิฉันตั้ง   ดิฉันยอมรับว่าต้องสร้างความไม่พอใจแน่นอน   เพราะดิฉันตั้งใจใช้คำพูดเชิง negative  เพื่อให้คนเกิดความรู้สึก  และได้แสดงความรู้สึกออกมา   ถ้าเป็นคำถามธรรมดา  มักไม่ได้รับความสนใจ พูดง่ายๆคือ  ถ้าอยากให้คนตอบ  ต้องตั้งคำถามล่อเป้า  แต่คนตั้งคำถามก็เตรียมตัวเตรียมใจโดนยิงได้เลย

———–> ผมขอเพิ่มเติมให้นะครับ จริงๆ แล้วน่าจะเป็น ถ้าอยากได้คำตอบแบบง่ายๆ แต่ไม่ต้องลงแรงคิดคำถามดีๆ ให้ตั้งคำถามล่อเป้า แค่ยอมให้ตัวตนในอินเตอร์เน็ทโดนยิง ส่วนตัวตนในโลกความเป็นจริงก็ปลอดภัยดี รับแค่ผลกระทบทางจิตใจจากการกระทำของตัวเองพอ

ประเด็นที่  2 ตัวดิฉันเองเคยโดนถามคำถามนี้อยู่บ่อยๆจากบุคคลภายนอก   มีทั้งที่ถามดิฉันตรงๆ  และคำพูดที่ดิฉันบังเอิญผ่านไปได้ยิน   พอดิฉันได้ยิน   บอกได้คำเดียว ว่านับ 1 – 100 ก่อน  ไม่งั้นคงคุมสติไม่อยู่   มันเป็นเรื่องจริงที่พวกเราปฏิเสธไม่ได้ว่าต้องเคยเจอกันมาบ้าง  แล้วก็ทำให้รู้สึกแย่พอสมควร  ถึงมาก

———–> พี่เลยเอาความประสบการณ์แย่ๆ มาถ่ายทอดให้คนอื่น เผื่อว่าบางคนจะมีวิธี หรือคำตอบดีๆ ในการจัดการกับคำพูดพวกนี้ ซึ่งพี่เองทำไม่ได้ หรือเคยลองทำแล้ว แต่ก็ไม่ได้ผลลัพธ์อย่างที่พี่ต้องการ แถมพี่มาแบบบุคคลที่ 3 ทั้งที่เป็นประสบการณ์ของตัวเอง 

ประเด็นที่ 3  เมื่อมีคำพูดจากคนภายนอกเข้ามาจะปล่อยผ่านก็ใช่ที่   ก็ต้องย้อนกลับมามองตัวเองว่าอะไรที่ทำให้เขาคิดว่าวิชาชีพเราสบาย  มีรายได้ดี  ทั้งๆที่พวกเราเองก็ทำงานเหนื่อยแทบตายแล้วนะ(ว้อย)
เภสัชเราทำงานมากกันจริงค่ะ  เป็นการทำงานที่พวกเรารู้กันเองว่างานหนัก  มีความสำคัญต่อคนไข้มากๆ  ทั้งเรื่อง DTM (พิมพ์ไม่ผิดจ้า)  ME ,  Counseling  และเภสัชกรเกี่ยวข้องในทุกเรื่องที่มียา    ตั้งแต่เข้ายันออกจากโรงพยาบาล    ถ้าเราเภสัชกรพลาดคนไข้ก็ถึงตายได้เลยนะ   ย้ำว่าพวกเรารู้กันเอง  แต่คนภายนอกไม่เข้าใจ

———–> มันขึ้นกับว่าพี่คาดหวังมากน้อยแค่ไหน ถ้าพี่คาดหวังให้เค้าเข้าใจเราทั้งหมดภายใน ปี สองปี คงเป็นไปไม่ได้ ยิ่งงานเราอธิบายยาก ก็ต้องใช้เวลามาก หลายๆ คนกำลังทำให้คนนอกวิชาชีพเข้าใจงานเรา ด้วยการเปิดงานเพิ่มมากขึ้น พัฒนาทั้งงานเก่า และงานใหม่ให้ดีขึ้นตลอด ก็ได้ทำให้คนไข้ และเจ้าหน้าที่บางส่วนเข้าใจงานเราไปแล้ว แต่เค้าอาจจะไม่ได้สรุปผลงานเป็นตัวเลขมาให้พี่ดู ผมคิดว่าถ้าคนเรายังไม่หยุดเดินสักวันก็จะถึงเป้าหมายครับ แต่ตอนนี้พี่เหมือนคนที่หยุดเดินเพราะคิดว่าเป้าหมายไกลเกินความพยายามครับ

ประเด็นที่ 4 ดิฉันเจาะจงพูดถึงงานจ่ายยาผู้ป่วยนอก  เพราะเป็นงานที่คนภายนอกเห็นชัดที่สุด    ว่าเป็นที่ทำงานของเภสัชกร    ดิฉันเชื่อมั่นว่าไม่ว่าคุณจะเป็นเภสัชกรแผนกไหนในโรงพยาบาลก็ต้องมีช่วงเวลาที่ต้องมาจ่ายยาที่ห้องยานอกแน่ๆ  และไม่ว่าโรงพยาบาลเล็กใหญ่แค่ไหนก็ต้องมีหน่วยงานนี้    เป็นหน่วยงานที่ทั้งตัวเภสัช  และคนภายนอกสัมผัสง่ายที่สุด สิ่งที่สำคัญที่สุดในการจ่ายยาคืออย่างน้อยที่สุดต้องจ่ายยาถูกต้องตรงกับใบสั่งแพทย์   ถ้าไม่ตรงเภสัชกรรับไปเต็มๆคนเดียว   เราถึงได้ถามว่าแน่ใจหรือว่า check ME  ได้ทุกใบ   ถ้าช่วงเวลายุ่งๆ  ยาเยอะๆ 20 – 30 รายการต่อใบสั่งนะ  ขอแค่จ่ายยาครบไม่ผิด  ก็ดีใจแล้ว ถ้าใครไม่มาเจอเวลามหาโหดนี้กับตัวจะไม่มีวันรู้เลย เรื่อง ME  เรื่อง ADR  น่าจะเป็นงานที่สำคัญของเภสัชกรที่ทำให้คนไข้ได้รับการรักษาด้านยาที่ดีขึ้น และมั่นใจว่าไม่มีใครทำแทนได้    แต่บางครั้งพวกเราเองก็ loss ได้เหมือนกันเพราะ workload เยอะมาก  จนทำให้คนภายนอกมองว่าคุณทำแล้วหรอ  ทำไม loss ออกมา การที่หาเครื่องมือ  อุปกรณ์เพื่อช่วย screen  ช่วยลด work load  อาจจำเป็น  เพื่อให้พวกเราทำงานของเรา(ที่ไม่มีใครทำแทนได้)ได้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น   ยังไงยาก็ต้องผ่านมือเภสัชกรก่อนถึงมือคนไข้

———–> หลายๆ ที่มี minimal standard ที่ต้องทำกับใบสั่งยาทุกใบครับ อาจจะไม่จัดเต็มดูทุกเรื่อง แต่ก็ต้องป้องกัน ADE รุนแรงทั้งหมดได้ ยกตัวอย่างเช่นการ เช็ค fatal drug DI ไงครับ เราเช็คแค่คู่ยาอันตราย ซึ่งจริงๆ มันก็ไม่พอ แต่จะให้เช็คไปถึง sig 2 3 4 ก็คงทำงานไม่ทัน เราก็เลยเลือกดูแบบลึกเฉพาะคนไข้ได้ยา Warfarin เพราะ sig 2 3 4 ของยาอื่นมันไม่อันตรายเท่าของยา warfarin ถ้าเราใช้แต่ความรู้ทางคลินิกอย่างเดียว โดยไม่เอาความรู้ในการบริหารจัดการมาใช้ ก็คงต้องเจอเหตุการณ์แบบพี่ครับ ส่วนเรื่องเครื่องมือคิดว่าทุกคนอยากได้ แต่ในบางที่ ที่ IT ไม่ support แล้วไม่มีเภสัชที่เชี่ยวชาญ IT ก็ทำอะไรไม่ได้มาก เพราะโปรแกรมมันไม่เหมือน microsoft office ที่ซื้อมาแล้วก็ติดตั้งใช้งานได้เลยภายในไม่กี่นาที แถมระบบดีๆ ที่ไปเห็นที่อื่นมา ถึงแจกฟรีก็เอามาใช้เลยไม่ได้เพราะมันต้องมาเชื่อมต่อกับระบบเดิมของรพ.ครับ

ประเด็นที่ 5 เรื่องการอธิบายยา  เราได้ถามถึง prime question  เราคิดว่าถ้าไม่ใช่เภสัชกรจริงๆ  ไม่น่าจะรู้จักคำนี้นะ  ก็ เพราะคนอื่นๆเขาไม่รู้  เขาถึงคิดว่าใครๆ ก็จ่ายยาได้  ซึ่งมันไม่ไช่ ประเด็นอยู่ที่ว่าพวกเราเองได้นำมาใช้ไหม เพราะว่าการจ่ายยาต้องเร็ว  ไม่งั้นไม่ทันเวลา  คนไข้รอนาน  ถ้าเราเองไม่ได้ใช้ prime question  แล้วเราจะมีวิธี detect ปัญหาของคนไข้ตอนที่เราต้องจ่ายยาอย่างไร  ว่าเขามีปัญหาเรื่องยาหรือปล่าว  คนไข้คือจุดศูนย์กลางในการให้บริการของทีมวิชาชีพไม่ใช่หรือ   สิ่งที่คนไข้ได้รับการบริการจากเราเมื่อเราส่งมอบยาให้เขาคืออะไร   บางทีเรามองในมุมมองของเราว่าเราทำทุกอย่างเพื่อให้เขาได้รับยาที่ดีที่สุด  เหมาะสมกับเขาที่สุด  แต่ตอนจ่ายยาเราลืมอะไรหรือปล่าว ที่ดิฉันบอกว่าเภสัชกรพูดเร็วปรื๋อฟังไม่ทัน   จะอ้าปากถามอะไรสักคำยังไม่ได้  เป็นสิ่งที่ดิฉันได้พบในขณะที่ดิฉันไปรับยา  ในขณะที่ดิฉันได้ออกมาจากวิชาชีพนี้แล้วจริงๆ  ดิฉันถามไม่ใช่ลองความรู้  ถามเพราะไม่รู้จริงๆ  ยามีเยอะนะคะ บางตัวดิฉันไม่รู้  ก็เลยต้องถามเพื่อความแน่ใจ

———–> เภสัชกรคนไหน รพ.ไหนทำแบบนั้น คุณก็ควรสะท้อนไปที่คนนั้น ไม่ใช่มาเหมารวมแบบนี้ คุณเจอเภสัชกรทำแบบนั้นถึง 20 คนมั้ย แล้วมันเป็น sample ให้เภสัชกรโรงพยาบาลเป็นหมื่นคนได้หรือเปล่า เพราะการแสดงความเห็นของพี่ทำให้เข้าใจว่าเภสัชกรทุกคน มันพูดเร็ว พูดไม่รู้เรื่อง เอาแต่เร่งจ่ายยาให้เสร็จๆ ไป แถมชอบด่าคนไข้เวลาถาม

แต่สิ่งที่เจอ  ทำให้ดิฉันกลับมาคิดว่า
เมื่อดิฉันทำงานอยู่ข้างใน   ดิฉันคิดว่าตัวเองทำงานหนักนะว้อย  จ่ายยาผิดเข้าคุกเลยนะ คนเดียวเต็มๆ   ดิฉันพยายามทำทุกๆอย่างให้ดีที่สุดเท่าที่ทำได้ เพื่อให้คนไข้ได้ใช้ยาดี และเหมาะสมที่สุด      (งานเภสัชเป็นงานที่ใครก็ทำแทนไม่ได้)     แล้วทำไมคนอื่นยังมาพูดจาประชดประชันกันอีก

———–> พี่ก็เลยลองมาพูดประชดดูบ้าง

เมื่อออกมาข้างนอก  ในฐานะคนไข้  ยิ่งทำให้ดิฉันสงสัยมากขึ้นไปอีกว่าทำไมทั้งๆที่พวกเราเภสัชกรทำงานหนักมาก  แต่ Out  put  ที่คนไข้เห็นมันน้อยมาก (คนไข้ไม่เห็น process ที่ยิ่งใหญ่)

———–> สมมติว่าคนไข้ได้รับยาถูกตลอด แล้วดันได้ผลการรักษา 100% แต่คนไข้กลับไปขอบคุณหมอ ไม่มาขอบคุณเภสัชกรเลย พี่จะรู้สึกอย่างไร ถ้ารู้สึกไม่พอใจ ก็แสดงว่าพี่เอาตัวเองเป็นศูนย์กลาง ไม่ได้เอาคนไข้เป็นศูนย์กลาง  เพราะเค้าหายดีก็ดีแล้ว การขอบคุณเป็นผลพลอยได้ การที่เค้าไม่ขอบคุณ ไม่ได้ทำให้ไม่หายป่วย ฝากถึงคนอื่นๆ ด้วยนะครับ เพราะรู้สึกว่าบางคนห่วงวิชาชีพ ห่วงศักดิ์ศรีมากกว่าคนไข้ จนบางทีเพิ่มความเสี่ยงให้คนไข้เพื่อศักดิ์ศรีตัวเอง

เลยตั้งประเด็นที่ร้อนเเรงนิดนึง  (คาดไม่ถึงว่าจะเเรงขนาดนี้  เตรียมใจเเค่โดนถล่มอย่างเดียว)

———–> ร้อนแรงมากครับ จะสองร้อยความคิดเห้นแล้ว ดีแล้วครับที่เตรียมใจ 

ถ้าไม่รักในวิชาชีพนี้ดิฉันจะปล่อยผ่านทุกเรื่องราวที่ได้ยินมา   ปล่อยผ่านทุกเรื่องเวลาที่มีคนมาต่อว่าเภสัชกร  ว่าเภสัชกรรายได้ดี  ไม่เหนื่อยๆ  ใครๆก็ทำได้   เมื่อออกมาอยู่นอกห้องยาคำพูดเหล่านี้เข้าหูมากกว่าอยู่ข้างในแน่นอน   แต่เพราะความรักจึงขอสะท้อนในสิ่งที่ประสบมาในฐานะผู้รับบริการ  จากการไปรับยา ให้คนข้างในได้รับทราบด้วย

———–> พี่รักด้วยวิธีที่ไม่ค่อยถูกต้องครับ เพราะพี่ตั้งกระทู้แบบนี้ ทำให้หลายๆ คนได้รู้หน้าที่เราไปพร้อมๆ กับรับรู้ด้านไม่ดีเราไปด้วย ในขณะที่ด้านดีก็ไม่ค่อยมีคนเห็นอยู่แล้ว

คำพูดหลายๆคำที่ดิฉันเจอคนต่อว่าเภสัชกร  แรงกว่าที่ดิฉันเขียนเยอะค่ะ พยายามบอกตัวเองว่าตอนนี้ไม่ใช่เภสัชกร  แต่ยังไงก็หนีความจริงไม่พ้น และคิดว่ากระทู้ที่ดิฉันตั้ง  น่าจะมีประโยชน์บ้างไม่มากก็น้อยนะคะ  แม้ว่าตัวเองโดนยำเละเลย

———–> action = reaction ครับ อะไรที่ดีๆ ที่พี่ทำพี่ก็ได้ความรู้สึกดีไปแล้ว ส่วนสิ่งไม่ดีที่พี่ทำผมก็คิดว่าพี่ก็คงได้ความรู้สึกแย่ๆ ไปแล้วเหมือนกัน ไม่งั้นคงไม่มาเฉลยว่าตัวเองเป็นใครเพื่อลดความรู้สึกผิดหรอกครับ

ปล. ยอมรับคำต่อว่าในด้านความไม่เหมาะสมของการตั้งกระทู้ที่รุนเเรงนะคะ  คือคาดไว้ตั้งเเต่เเรกว่าถ้าดิฉันยังทำงานอยู่  ดิฉันก็คงโกรธกระทู้นี้อย่างเเรง     อยากให้คนภายนอกได้รู้จักเภสัชกรมากขึ้น  ก็บอกได้ว่ายอมพลีชีพ (ที่ไม่ค่อยเหมาะเท่าไหร่)

———–> มือระเบิดพลีชีพ เค้าก็ภูมิใจนะครับ เวลาที่ไประเบิดเพื่อลัทธิของเค้า แต่คนที่ตายไปด้วยนี่เค้าเกิดมาตายเพื่อให้มือระเบิดพลีชีพภูมิใจหรือเปล่าครับ สิ่งที่พี่ทำมันเล็กน้อยกว่านั้นมากครับ  ที่ผมยกตัวอย่างที่แรงกว่ามากเพื่อให้เห็นภาพครับ

ผมเห็นความเห็นพี่เอกก่อนโพสนะครับ แต่ก็อยากให้พี่เค้าได้ feedback บ้าง

 

Facebook Comments

Leave a Reply